Na prática da medicina e no Direito médico nos deparamos com a existência de vários tipos de documentos médicos importantes, cada um servindo a um propósito específico e com relevância legal na prática médica.

O PRONTUARIO MÉDICO é um desses documentos, sendo talvez o mais importante, pois é um registro detalhado das informações de saúde de um paciente e ferramenta essencial para a continuidade e qualidade do cuidado e tratamento, com enorme relevância no âmbito legal.

Esse documento fundamental na área da saúde, registra de forma detalhada o histórico clínico de um paciente, incluindo informações sobre diagnósticos, tratamentos, medicamentos prescritos, resultados de exames, cirurgias, alergias, entre outros aspectos relevantes para a saúde do indivíduo, servindo tanto para pacientes quanto para médicos e também para que a própria administração pública possa em âmbito de pesquisa formular políticas públicas, além de serem utilizados por advogados em processos judiciais e administrativos.
Como advogado, é crucial entendermos as diretrizes e regulamentos relacionados ao prontuário médico no Brasil, considerando não apenas as orientações do Conselho Federal de Medicina (CFM) e a legislação brasileira, mas também as implicações da Lei Geral de Proteção de Dados (LGPD) em relação à privacidade e proteção de dados pessoais.
Diretrizes do CFM e Legislação Brasileira:

O CFM estabeleceu importantes resoluções relacionadas ao prontuário médico para garantir a qualidade dos cuidados de saúde e a proteção dos pacientes. Devido à popularização dos prontuários digitais, a Resolução CFM 1.821/07, que prevê a eliminação de documentos em papel, define os critérios técnicos para sua utilização, incluindo informações necessárias como identificação do paciente, anamnese, diagnósticos, tratamentos, prescrições e consentimento informado e por isso está entre as legislações mais importantes nesse campo.

Ela aborda as normas técnicas relacionadas à digitalização e uso dos sistemas informatizados para a guarda e manuseio dos documentos dos prontuários dos pacientes.

Já a Resolução CFM 1638/2002 mostra os itens obrigatórios para qualquer tipo de prontuário médico e antes dela, o artigo 10 da Lei 8.069/90 (Estatuto da Criança e do Adolescente) já especificava que os estabelecimentos de atenção à saúde de gestantes devem manter prontuários individuais para a mãe, além da impressão plantar e digital de recém-nascidos para identificação.

Além disso, a Resolução CFM nº 2.168/2017 aborda a guarda, o manuseio e a conservação desses documentos, destacando a importância da segurança e da privacidade das informações.

A legislação brasileira, como o Código de Ética Médica (Lei nº 13.959/2019) e o Código Civil Brasileiro (Lei nº 10.406/2002), também possui disposições específicas relacionadas ao prontuário médico e veda aos médicos deixar de elaborar o prontuário de cada paciente. Essas normas enfatizam a necessidade de sigilo, confidencialidade, registro adequado das informações, manutenção organizada e o respeito à autonomia do paciente, e também dispõem sobre a negativa ao paciente de ter acesso a seu prontuário, ou não dar as explicações necessárias a respeito de sua saúde – salvo quando gerar riscos para o paciente ou para terceiros.

Implicações da LGPD:

A LGPD, Lei nº 13.709/2018, trouxe uma perspectiva adicional ao tratamento de dados pessoais, incluindo informações de saúde contidas nos prontuários médicos. A lei estabelece diretrizes específicas relacionadas à privacidade e à proteção de dados pessoais, considerando essas informações como dados pessoais sensíveis.
A LGPD enfatiza a importância do consentimento informado do paciente para o tratamento de seus dados pessoais, bem como a necessidade de garantir medidas adequadas de segurança e proteção contra acesso não autorizado. Além disso, a lei confere ao paciente o direito de acessar seus dados, retificá-los e até mesmo solicitar a exclusão, desde que não haja obrigações legais que justifiquem a retenção.

Embora fique arquivado sob a guarda de instituições de saúde, o prontuário médico reúne dados que pertencem ao paciente.

Por isso, suas informações só podem ser divulgadas, repassadas ou compartilhadas se houver autorização expressa dele, seu responsável ou por dever legal, sejam eles de papel ou em formato eletrônico, o paciente ou seu responsável têm direito aos originais ou cópias, tanto de uma parte específica quanto do documento completo, respeitando as determinações legais.

Antes de 2007, diferentes legislações traziam a previsão de prazos distintos para a guarda do prontuário. O ECA, por exemplo, exigia que os registros fossem mantidos por 18 anos, enquanto a Resolução CFM 1.331/89 mencionava o prazo de 10 anos, mas com o advento da microfilmagem, regulamentada pelo Decreto 64.398/69, e, mais tarde, com o avanço dos documentos digitalizados, esse cenário mudou.

A partir da publicação da a Resolução CFM 1.821/07, ficou estabelecido que os prontuários médicos devem ser armazenados pelo período mínimo de 20 anos.

Portanto, fica claro para médicos e advogados que os prontuários médicos devem ser tratados de acordo com as regulamentações do CFM, a legislação brasileira e a LGPD, garantindo a proteção adequada dos dados pessoais dos pacientes, o respeito à sua privacidade e a conformidade com todas as normas éticas e legais. O não cumprimento dessas regulamentações pode resultar em implicações éticas, legais e de privacidade dos pacientes, destacando a importância de uma abordagem cuidadosa no tratamento e na proteção dos dados de saúde.

Como advogado, é fundamental que saibamos orientar profissionais de saúde e instituições médicas sobre essas responsabilidades e obrigações legais e o paciente seus direitos com relação ao seu prontuário.